«Έφτασα τα €150 μέσα στη χρονιά και συνεχίζω να πληρώνω στο φαρμακείο. Μήπως υπάρχει λάθος;» Είναι μια εύλογη απορία, αλλά η απάντηση εξαρτάται από το είδος της χρέωσης. Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας περιγράφει ετήσια οροφή συμπληρωμών €150 για τον γενικό πληθυσμό και €75 για λήπτες Ελάχιστου Εγγυημένου Εισοδήματος, χαμηλοσυνταξιούχους και παιδιά κάτω των 21 ετών. Το όριο δεν σημαίνει ότι κάθε πιθανή πληρωμή μέσα στο ΓεΣΥ μηδενίζεται.
Η λέξη «συμπληρωμή» έχει συγκεκριμένη έννοια
Στο επίσημο πλαίσιο υπάρχουν διαφορετικές κατηγορίες. Συμπληρωμές καταβάλλονται, όπου προβλέπεται, για συγκεκριμένες υπηρεσίες: ενδεικτικά €1 ανά φαρμακευτικό προϊόν, €1 ανά εργαστηριακή εξέταση ή ομάδα εξετάσεων, €6 ανά επίσκεψη σε ειδικό ιατρό και €10 για ορισμένες άλλες υπηρεσίες. Για εργαστηριακές εξετάσεις υπάρχει ειδική μέγιστη χρέωση ανά κατηγορία. Οι αριθμοί αυτοί βοηθούν να αναγνωρίσουμε το είδος μιας απόδειξης, όχι να προβλέψουμε τι θα πληρώσει κάθε ασθενής σε κάθε επίσκεψη.
Διαφορετική είναι η συνεισφορά Ι, που μπορεί να επιβάλλεται όταν κάποιος επισκέπτεται ειδικό ιατρό απευθείας χωρίς παραπεμπτικό, με προβλεπόμενες εξαιρέσεις. Διαφορετική είναι και η συνεισφορά ΙΙ, όταν ο δικαιούχος επιλέγει ακριβότερο φάρμακο από αυτό που καλύπτεται πλήρως. Αυτές οι επιβαρύνσεις δεν πρέπει να αθροίζονται αδιακρίτως με τις συμπληρωμές για να συμπεράνουμε ότι ξεπεράστηκε η οροφή.
Υποθετικό παράδειγμα με τρεις αποδείξεις
Μια δικαιούχος έχει, υποθετικά, συσσωρεύσει €148 σε συμπληρωμές που προσμετρώνται στην ετήσια οροφή της. Στη συνέχεια πληρώνει για ιατρική υπηρεσία και για διαφορά ακριβότερου φαρμάκου. Το ότι το συνολικό ποσό στο πορτοφόλι της ξεπερνά τα €150 δεν αποδεικνύει από μόνο του υπερχρέωση. Πρέπει να ελεγχθεί ποιο μέρος αποτελεί επιλέξιμη συμπληρωμή και ποιο άλλη νόμιμη συνεισφορά. Το παράδειγμα είναι αριθμητικό και δεν περιγράφει πραγματική περίπτωση ασθενούς.
Αντίστροφα, εάν η κατηγορία δικαιούχου έχει καταχωριστεί λανθασμένα, μπορεί να χρειάζεται διόρθωση. Ένα παιδί κάτω των 21 ετών ή πρόσωπο που εμπίπτει στις ειδικές κατηγορίες δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται μηχανικά σαν μέλος του γενικού πληθυσμού χωρίς έλεγχο της καταχώρισης.
Τι πρέπει να κάνετε πριν ζητήσετε επιστροφή
Κρατήστε τις αποδείξεις και σημειώστε ημερομηνία, πάροχο και είδος υπηρεσίας. Ελέγξτε τις καταχωρίσεις στην Πύλη Δικαιούχου και συγκρίνετε με τις πληρωμές που εμφανίζονται ως συμπληρωμές. Για διαφορά που δεν μπορείτε να εξηγήσετε, ζητήστε πρώτα ανάλυση από τον πάροχο και στη συνέχεια καθοδήγηση από τον ΟΑΥ.
Το πραγματικό όφελος βρίσκεται στην κατανόηση του κανόνα. Όποιος ξέρει ποιες χρεώσεις προσμετρώνται στο ετήσιο πλαφόν μπορεί να εντοπίσει λάθη χωρίς να πιστεύει ότι κάθε ποσό που πληρώνει μετά το όριο είναι αυτομάτως παράνομο.
Γιατί η οροφή δεν είναι ίδιο πράγμα με «δωρεάν τα πάντα»
Το ΓεΣΥ έχει σχεδιαστεί με διαφορετικές μορφές συμμετοχής του δικαιούχου. Η οροφή στις συμπληρωμές λειτουργεί ως προστασία, αλλά οι συνεισφορές Ι και ΙΙ εξυπηρετούν διαφορετικούς κανόνες. Αν ο πολίτης αθροίσει όλες τις αποδείξεις του χωρίς ταξινόμηση, μπορεί να καταλήξει σε λανθασμένο συμπέρασμα και να χάσει χρόνο σε μια καταγγελία που δεν περιγράφει σωστά το πρόβλημα.
Ας υποθέσουμε ότι κάποιος καταβάλλει €25 για απευθείας επίσκεψη σε ειδικό ιατρό χωρίς παραπεμπτικό και €6 για άλλη επίσκεψη που καλύπτεται από τους κανόνες συμπληρωμής. Δεν είναι το ίδιο είδος πληρωμής, παρότι και τα δύο έγιναν σε γιατρό. Το ζητούμενο δεν είναι να αποφύγουμε αναγκαία φροντίδα, αλλά να γνωρίζουμε πότε προβλέπεται παραπεμπτικό, ποιες εξαιρέσεις ισχύουν και τι εμφανίζεται στο ατομικό ιστορικό.
Αν χρειάζεστε συχνές υπηρεσίες υγείας, κρατήστε μηνιαίο αρχείο με μικρές κατηγορίες: φάρμακα, εργαστηριακές εξετάσεις, ειδικοί ιατροί, άλλες υπηρεσίες. Αυτό δεν αντικαθιστά την επίσημη καταχώριση, αλλά βοηθά να διαπιστώσετε αν λείπει μια πληρωμή ή αν εμφανίζεται δύο φορές. Όταν επικοινωνήσετε με τον ΟΑΥ, θα μπορείτε να δώσετε ακριβή ημερομηνία και ποσό, αντί για μια γενική περιγραφή.
Μην αποφεύγετε μια αναγκαία ιατρική επίσκεψη επειδή δεν είστε βέβαιοι για το ύψος της συμμετοχής. Ρωτήστε τον πάροχο πριν από την υπηρεσία ποια χρέωση προβλέπεται και με ποια αιτιολογία. Η πρόληψη και η θεραπεία δεν πρέπει να αναβάλλονται με βάση λανθασμένη εντύπωση για το πλαφόν. Η σωστή ενημέρωση επιτρέπει καλύτερο προγραμματισμό χωρίς να υποκαθιστά την ιατρική κρίση ή τις ανάγκες υγείας.
